近日，国家卫生健康委发布《原发慢病健康管理服务能力建设指南》，指导各地按需推进原发慢病健康管理服务能力建设，提供综合功能一体化的原发慢病健康管理服务。 慢性病社区健康管理 提供“全方位服务” 《基层慢性病健康管理服务能力建设指南》包括落实慢性病预防、诊疗、医疗保健服务、转诊、汇总和向辖区内居民传递信息等基本职能，合理划分卫生服务领域和诊疗领域，确保职能分工明确、标识清晰、人员流动顺畅。由全科医生、草药师组成、公共卫生医生、药剂师、护士等医疗专业技术人员。配备相关设施设备，满足慢性病健康管理服务需求。加强数字智能应用，促进诊疗、健康检查、基本公共卫生服务等信息数据交换共享。 筛查、诊断、治疗、随访等 全面的解决方案就在您家门口 据了解，一些地区已经在尝试类似的研究，为居民提供社区化的慢病管理服务。这项服务如何运作？能为居民提供哪些新体验的医疗服务？ 上午8点，辽宁省沉阳市长白地区医疗服务中心慢病健康综合管理区已经人头攒动。居民在咨询台和一般诊所进行咨询治疗师和护士通过检查、诊断和随访为患者提供支持。 72岁的居民石宝全在当地慢性呼吸疾病数字化诊疗中心接受了肺功能检测，检测数据实时传输到医生管理终端。 住院医师石宝全：我有严重的慢性阻塞性肺病。之前还得去大医院。社区医院现在非常近并且提供优质的服务。您还可以测试您的肺功能并获得免费药物。一切都一步完成，非常方便。 今年11月，社区卫生服务中心此前分散的慢性呼吸道疾病管理环节得到整合和连接，形成连续、闭环的医疗服务链。 辽宁省沉阳市和平区长白区域卫生服务中心主任陈耀：我们利用数字化、智能化手段整合检测、诊断、治疗、监测等环节融为一体。对于慢性阻塞性肺疾病患者，我们使用远程设备监控用药状态并实时传输数据，以便在出现问题时能够快速干预。 居民裴振峰：我从小到大，总是气短，所以没当回事。然后我就去社区填写了问卷。然后我接到电话，我去了当地一家医院，他们建议进行肺功能检查。该测试揭示了慢性阻塞性肺病。 社区卫生服务中心对居民慢性病管理由“常规监测”提升为“实时监测、及时预警、主动干预”。通过县城就近医疗社区建设、家庭医生签约服务、基本公共卫生工程等措施，辽宁省已建立1.4万支家庭医生服务队伍，以“1+N”签约服务模式，为客户提供定制化服务。为慢性病患者提供综合服务包。 中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科主任王伟：我们每周都会走访基层医疗机构，派出专家，进行远程医疗，培训导师。成就通过教育等手段对疾病进行早期诊断、早期治疗，比等待患者出现严重并发症才去大医院进行救命治疗更有意义。 辽宁省卫健委基层卫生局局长 杨硕硕：下一步要实现预防、诊断、治疗、康复一体化，让老百姓在家门口、一个地方解决医疗问题。 全县慢性病预防与管理。 “资质、分类、标准化、切割” 《原发慢性病健康能力建设指南》《管理服务》提出，市级卫生院和社区卫生服务中心通过功能整合，建立原发慢性病综合健康管理中心，分区合理、流转顺畅。在福建省，当地政府规定“如我们实行“分类、半标准化、细分化”等管理和服务，逐步明确“轻病不出村、慢病由群众管”。 在三明市玉溪县总医院高血压管理中心，记者看到医护人员正在关注因慢病综合管理系统血压控制不够而被贴上红标签的患者。 玉溪县总医院高血压控制中心护理部主任周晓芳：对于红色标签的患者，我们采取适当的干预措施，如柠檬语音、健康咨询、门诊将他们的血压降到黄标范围内，然后转至市、市级医疗机构进行随访，形成闭环。 红色标签的患者由县医院照顾，黄色标签的患者由市卫生院照顾，绿色标签的患者由村或社区卫生服务中心照顾。 在玉溪县总医院西城分院鱼池村卫生院，村医可以利用“公共卫生数字身份”系统为慢性病患者进行诊疗、开药。 村民叶丽：卫生院的治疗非常快捷、方便。 在龙岩长岩县大同卫生院慢性病综合门诊，报纸上看到不少居民前来找签约的初级保健医生。 居民严连蛟：如果你有合同作为一名初级保健医生，初级保健医生会定期到您家中为您检查并使用计算机开药。 通过与初级保健医生签订合同，慢性病患者可以减少去医院接受新检查和处方的频率，并获得持续的健康指导。长汀县正在创新家庭医生签约服务方式。我们提供全面的服务，包括体检、药物处方、健康教育、生活方式咨询、疾病监测和康复咨询。 龙岩长坝中心坝队家庭医生刘朝轩：这些慢性病患者在家住院。在您入住期间，我们将为您提供血压、血糖水平、饮食、运动等方面的适当指导。 得益于网络化的管理方式和家庭医生团队的服务，家庭医生的招募率长汀县主要群体成员达到98.7%。高血压、糖尿病患者并发症发生率由2022年的22.9%下降到2024年的14.8%。已有1万余名患者从区医院转移到基层康复中心。 从门诊排队就诊到基层医生上门服务，从被动治疗慢病到主动预防管理，“小病不出村，慢病有人治”的理念正在逐渐成为现实。